Daniela Peyneau - Médica residente (R3) da UTI Infantil do Hospital Geral de Bonsucesso.
Gisela Duarte - Médica residente (R3) da UTI Infantil do Hospital Geral de Bonsucesso.
Cristina Ortiz Valet - Médica neonatologista, responsável pelo R3 da UTI Infantil do Hospital Geral de Bonsucesso. Professora substituta de Pediatria da Universidade Federal Fluminense - UFF. Mestre em Pediatria pela UFF.
Flavia Oliveira - Médica neonatologista. Chefe da UTI Infantil do Hospital Geral de Bonsucesso.

Identificação: RN de E. C. F., sexo feminino, 2" dia de vida, proveniente da Unidade Intermediária Neonatal. Apgar: 7/8, peso de nascimento: 2.080 g, estatura: 47 cm, PC: 31 cm. Ballard: 32 semanas, AIG, CRIB 1.

Data da internação: 01/5/02

Motivo da internação: prematuridade, apnéias e suspeita de sepse.

História Perinatal: mãe com 23 anos, VDRL não-reator, G I/ PI, sem pré-natal, USG do dia do parto com oligogramnia, parto cesáreo (apresentação pélvica), tempo de bolsa rota de 12 horas.

Exame físico de internação:
Peso: 2.000g.
Estado Geral: grave, hidratado, má perfusão periférica, anictérico, intubado com TOT 3.0.
Pulmonar: intubado, MV audível, sem adventícios, FR: 48 irpm,
Cardiovascular: ritmo regular em 2T, sem sopros, perfusão periférica lentificada, pulsos universalmente palpáveis, FC: 160bpm, PA: 60/ 42/45mmHg.
Abdome: globoso, sem visceromegalias.

Membros: sem alterações.
Neurológico: fontanela anterior aberta e normotensa, reflexos primitivos presentes, hipotonia discreta.

Exames de internação:

Hemograma: leucometria: 16.800/mm3, diferencial: 0/0/0/0/2/80/16/2, plaquetas:
199.000/mm³, Ht: 52%, Hb: 18 g/dl.
Proteína C reativa: não-realizada
Radiografia de tórax: infiltrado alveolar bilateral, área cardíaca normal.
Bioquímica: Na: 132mEq/l, K: 5,lmEq/l, Ca: 8,0 mg/dl, glicemia: 62mg/dl.
Gasometria arterial: pH: 7,30, pO2:!: 50mmHg, pCO2: 47,9mmHg, HC03: 23mEq/l, BE: -3,7, sat: 98%
Hemocultura: negativa
Ultra-sonografia transfontanela: normal

O recém-nascido apresentou episódios de apnéia de difícil reversão na UI neonatal, sendo intubado e transferido imediatamente para a UTI. Foi colocado em ventilação mecânica (PIP: 18cmH2O, PEEP: 3cmH2O, IMV: 20ipm, TI: 0,4seg, FiO2: 0,5) e pela dificuldade de acesso venoso periférico foi realizado cateterismo umbilical venoso. Foi iniciada antibioticoterapia venosa (ampicilina e gentamicina). Evoluiu com piora progressiva do quadro respiratório e hemodinâmico, sendo iniciada infusão de aminas vasoativas no 2" dia de internação.

3° dia de internação

Ao exame físico, bulhas discretamente hipofonéticas, pulsos finos, fígado aparentemente maior, mantendo quadro grave. Apresentou parada cardiorespiratória, necessitando de massagem cardíaca externa, expansão com soro fisiológico e duas doses de adrenalina IV para reversão.

Hipóteses diagnósticas:
. Piora da sepse
. Derrame pericárdico com tamponamento cardíaco
. Pneumotórax

Conduta:
1. Ressuscitação cardiovascular

2. Aumento da infusão de dobutamina para 20 ug/kg/min

3. Radiografia de tórax

4. Ecocardiograma

5. Aumento dos parâmetros ventilatórios (PIP: 25cmH2O, PEEP: 5cmH2O, IMV: 50ipm, TI: 0/4seg,. FiO2: l,O)

6. Coleta de exames para rastreamento de infecção

Resultados dos exames:

Radiografia de tórax com aumento da área cardíaca, ar no espaço pericárdico e infiltrado pulmonar alveolar grosseiro bilateral.

Culturas: negativas
Ecocardiograma: derrame pericárdico volumoso, congestão de veias cavas, com sinais de tamponamento e presença de cateter venoso dentro do átrio direito (causa do derrame?).

Hemograma: leucometria 12.600/mm³, diferencial: 1/4/0/0/5/53/29/8, plaquetas: 110.000/mm³, Ht: 41%, Hb: 14g/dl.

Conduta:

Realizada punção pericárdica guiada pelo ecocardiograma com saída de líquido amarelo citrino, sem descrição do volume, e melhora substancial do quadro hemodinâmico. O cateter venoso foi tracionado 2cm e o paciente evoluiu com melhora gradual, sendo extubado três dias após e tendo alta em cinco dias.

Diagnóstico final: derrame pericárdico, provavelmente traumático, por cateter venoso.

Identificação: RN de C. P. S., sexo masculino, 14° dia de vida, proveniente da Unidade Intermediária Neonatal. Apgar: 7/8, peso de nascimento: 2.175 g, estatura: 47 cm, PC: 29,5cm. Ballaid: 36 semanas, AIG, CRIB 2.

Data da internação: 10/5/02

Motivo da internação: sepse com descompensação hemodinâmica.

História Perinatal: mãe fez pré-natal, VDRL não-reator, GI/ PI, parto vaginal, tempo de bolsa rota de nove horas.

Exame físico de internação:

Peso: 2.030g.
Estado geral: grave, hidratado, má perfusão periférica, anictérico, alternando irritabilidade com apatia. Presença de dissecção da veia facial direita (4° dia), sangramento por pontos de punção.
Pulmonar: MV audível, sem adventícios, FR 56irpm.
Cardiovascular: ritmo regular em 2T, sem sopros, perfusão periférica lentificada, pulsos universalmente diminuídos, FC: 152 bpm, PA: 83/69/60mmHg.
Abdome: globoso, distendido, fígado a cerca de 3cm do RCD.
Membros: sem alterações.
Neurológico: fontanela anterior aberta e normotensa, hipotonia, hipoatividade.

Exames de internação:

Hemograma: leucometria: 49.300/mm³, diferencial: 1/2/0/1/16/56/10/14, plaquetas:

236.000/mm³, Ht: 38%, Hb: 13 g/dl.

Proteína C reativa: não-realizada

TAP e PTT: incoaguláveis
Radiografia de tórax: infiltrado alveolar bilateral, área cardíaca aumentada, ponta de cateter venoso não visualizada.

Radiografia de abdome: distensão de alças, sem outras alterações.

Bioquímica: Na; I32mEq/L, K: 4,9mEq/l, Ca: 8,Omg/dl, glicemia: 96mg/dl.

Gasometria arterial: pH: 7,05, pO2 62, pCO2 26.9, HCO3 7.4, BE -21.7, sat 75%

Hemocultura: Pseudomonas aeruginosa

Ultra-sonografia transfontanela: normal

O paciente estava em tratamento de sepse na UI quando apresentou piora clínica súbita e foi indicada internação na UTI. Realizada intubação traqueal com TOT 3.0 e iniciada ventilação mecânica (PIP: 2IcmH2O, PEEP: 3cmH2O, IMV: 20ipm, TI: 0,4seg, FiO2:1.0).

Hipóteses diagnósticas:
. Choque séptico
. Enterocolite necrozante
. Derrame pericárdico
. Distúrbio de coagulação.

Conduta:
1. Intubação traqueal
2. Ressuscitação cardiovascular
3. Infusão de aminas vasoativas
4. Radiografia de tórax
5. Ecocardiograma
6. Coleta de exames para rastreamento de infecção
7. Plasma fresco congelado
8. Manutenção da antibioticoterapia (imipenem e amicacina)
9. Dieta zero, sonda gástrica aberta.

3° dia de internação:
Apresentando piora do quadro respiratório, radiografia de tórax evidenciando aumento da área cardíaca, mais importante. Realizado ecocardiograma que evidenciou grande derrame líquido pericárdico, com sinais de tamponamento cardíaco. Cateter venoso intracardíaco. Realizada a pericardiocentese, sem intercorrências com saída de líquido claro e tracionado o cateter. A análise do líquido revelou celularidade de 2cél/mm³, presença de hemácias lisas, LDH: 48U/L, densidade: 1.010 e cultura negativa.
Após o procedimento, houve melhora substancial do quadro hemodinâmico. Permaneceu internado por 23 dias, tendo alta em boas condições.

O derrame pericárdico neonatal pode ser causado por ventilação mecânica com pressões elevadas (pneumopericárdio), sepse ou trauma. A compressão cardíaca por derrame no período neonatal é rara. Quando esta compressão gera uma pressão suficiente para impedir o enchimento diastólico, sobrevem o tamponamento cardíaco.

Um período de taquicardia e vasoconstricção periférica precede esta condição e é seguido por completo colapso circulatório; quando a compressão não é aliviada, a evolução para o óbito é rápida. Esta condição é uma emergência médica.

No recém-nascido, uma pequena quantidade de líquido é suficiente para causar tamponamento, em especial nos prematuros. Há relato na literatura de tamponamento com um derrame de 8ml em paciente com peso de 650g, com desfecho letal.

O diagnóstico é sugerido pela presença de taquicardia, queda da pressão arterial, redução da pressão de pulso, hipofonese de bulhas cardíacas e elevação da pressão venosa central (> 15 mmHg). A detecção de pulso paradoxal é difícil no período neonatal.

O diagnóstico imediato através da ecocardiografia se impõe, além do exame guiar o tratamento, que é a realização de pericardiocentese. O sucesso deste procedimento é elevado, com baixo índice de complicações (pneumotórax, lesão de câmara cardíaca).

Em situações extremas pode ser necessário realizar a punção pericárdica com agulha após a constatação radiológica de ar no espaço pericárdico. Em caso de suspeita clínica, se não for possível a realização de um exame complementar, a punção pericárdica não deve ser postergada. Em raras ocasiões, quando o derrame é espesso, faz-se necessária a drenagem cirúrgica.

O tamponamento cardíaco deve ser considerado em qualquer recém-nascido com cateter venoso central que apresente deterioração clínica rápida. No período neonatal há descrições na literatura desta condição clínica associada a cateteres umbilicais, percutâneos e de qualquer material (polivinil, silicone, silastic ou outro).

A incidência relatada de perfurações com cateteres percutâneos em prematuros de muito baixo peso tem sido em torno de 3% e cerca de 1 % de casos fatais, a despeito do tamanho do cateter, material e do rigor técnico do procedimento.

Assim sendo, em vista dos riscos associados a procedimentos invasivos, estes devem ser bem indicados para que os benefícios sejam superiores e não obstante, a posição do cateter deve ser confirmada radiologicamente. Alguns autores sugerem a realização de radiografia em incidência antero-posterior e também em perfil com este objetivo.

Agradecimentos à Cardiologia Pediátrica do Hospital Geral de Bonsucesso.

BIBLIOGRAFIA

1) Keeney SE, Richardson CJ. Extravascular extravasation of fluid as a complication of central venous lines in lhe neonate. J Perinatol 1995; 15: 284-8.

2) Nadroo AM, Lin J, Green RS, Magid MS, Holzman IR. Death as a complication of peripheraly inserted catheters in neonates. J Pediatr 2001; 138: 599-601.

3) Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, 7th ed, St Louis (MO): CV Mosby; 2002.

4) Leipala JA, Petaja J, Fellman v: Perforation complications of percutaneous central venous catheters in very low birthweight infants. J PediatrChild Realth 2001; 37: 168-71.

5) Bagtharia R, Kempley SI, Hla TM. Acute neonatal collapse resulting from pericardial effusion. Eur J Pediatr, 2001; 160: 726-7.

Tabela I - CONDUTA FRENTE A SUSPEITA DE TAMPONAMENTO CARDIACO NO RECEM-NASCIDO

Estabilização hemodinâmica;
Ventilação adequada;
Punção pericárdica de urgência;
Monitorização em UTI neonatal;
Ecocardiograma de urgência;
Dieta zero, sonda gástrica aberta;
Hidratação venosa;
Radiografia de tórax;
Na suspeita de infecção, antibioticoterapia sistêmica.